Uniti contro l'AIDS

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Ultimo aggiornamento

  • 27 marzo 2020

Novità dal CROI 2020

CROI 2020 novità
In seguito all’emergenza in corso legata all’epidemia da COVID-19, la Conferenza annuale del CROI, importante riferimento scientifico internazionale riguardo l’HIV/AIDS svoltosi a Boston dall’8 all’11 marzo 2020, è avvenuta virtualmente attraverso interventi inoltrati dai ricercatori in una piattaforma online accessibile a tutti i partecipanti. È stato così possibile consentire un’adeguata condivisione e discussione scientifica di tutti gli aspetti rilevanti dell’infezione da HIV, dai risvolti epidemiologici e sociali alle nuove prospettive sulla prevenzione e cura dell’infezione.
Nell’ambito dei numerosi studi documentati nel corso della Conferenza, sono emerse delle evidenze che presentano un carattere rilevante a livello internazionale.

Importanza della gestione diagnostica e terapeutica direttamente nelle comunità periferiche
Nelle aree dove la prevalenza da HIV è elevata, la somministrazione di test e terapia direttamente a livello della comunità può favorire un trattamento efficace e la prevenzione dell’infezione nel territorio. Lo studio DO ART ha sperimentato, in regioni isolate dell’Uganda e del Sudafrica, un modello operativo in cui venivano effettuati test per HIV direttamente nelle comunità coinvolte e, nel caso di infezione, venivano forniti immediatamente i farmaci necessari per un medio-lungo periodo, senza richiedere spostamenti verso le strutture cliniche (Community-based care). Dopo un anno di trattamento, è stato riscontrato che le persone che accedevano al modello Community-based dimostravano  una migliore risposta clinica rispetto a quelle che ricorrevano alle strutture cliniche per la terapia (Clinic-based care), suggerendo che, in contesti periferici, la disponibilità di farmaci direttamente nella comunità può favorire la risposta terapeutica contro il virus.
In un altro studio simile, effettuato presso comunità nello stato africano del Lesotho, la fornitura ogni 6 mesi dei farmaci necessari per tutte le persone HIV+ della comunità è risultata determinare un rilevante miglioramento dell’aderenza e della risposta terapeutica contro il virus.
Inoltre, i risultati dello studio SEARCH hanno evidenziato che la strategia di testare e trattare l’infezione in ambito comunitario abbia comportato tra le donne keniote un rilevante miglioramento della percentuale di soppressione virale e, soprattutto, una riduzione sotto il 2% dell’incidenza di trasmissione verticale dell’infezione.
  
Efficacia preventiva della TasP
In una coorte australiana di 115.000 uomini (MSM e bisessuali) è stato riscontrato come un maggiore controllo terapeutico della viremia nelle persone con l’infezione da HIV abbia determinato in cinque anni (dal 2012 al 2017) una minore incidenza dell’infezione a livello dell’intero campione studiato. In particolare, nel corso di questi anni è stata osservata una riduzione rilevante del numero dei casi di HIV in cui con viremia misurabile, del numero di casi non diagnosticati, e, soprattutto,  del numero di persone con diagnosi di infezione. Questi dati appaiono già evidenti per il 2015, prima della diffusione della pratica della PrEP, suggerendo che l’aumento di consapevolezza dell’importanza della diagnosi precoce e della regolare adozione della terapia combinata abbia avuto un peso rilevante nella prevenzione dell’infezione nella fascia di popolazione considerata.
I risultati combinati di 4 studi su ampie casistiche in South Africa, Zambia, Botswana, Kenya e Uganda hanno mostrato che la strategia di trattare immediatamente le persone appena dopo la diagnosi abbia comportato, nel periodo dal 2012 al 2018, la riduzione dei casi con viremia rilevabile ma, non la diminuzione aspettata in termini di incidenza dell’infezione nelle comunità studiate. Questo dato indica che, nei paesi ad elevata prevalenza dell’infezione, una parte rilevante della popolazione non abbia tutt’ora la possibilità di accedere alle strutture per la diagnosi ed il trattamento.  

Problematiche possibili nel corso della PrEP
L’utilizzo della PrEP è ormai consolidato in molti paesi del mondo, in particolare tra i maschi che pratichino attività sessuale con numerosi partner. Nonostante tale pratica risulti efficace nel prevenire l’infezione da HIV, sono stati segnalati alcuni casi in cui l’infezione sia stata documentata nel corso della PrEP. Uno studio effettuato a San Francisco (USA) ha specificamente caratterizzato 6 casi in cui l’infezione è avvenuta nonostante la pratica della PrEP, probabilmente per esposizione ad elevate cariche del virus o incompleta aderenza, e cinque casi in cui una precedente infezione non era stata ancora diagnosticata al momento dell’inizio della PrEP, in quanto in fase molto precoce.
In uno studio tailandese, in tre casi in cui era stata cominciata la PrEP successivamente ad un’infezione non diagnosticata, è stato documentato lo sviluppo di resistenza verso l’emtricitabina, uno dei due farmaci che compongono il trattamento. 
L’insorgenza di questi casi non toglie nulla all’efficacia della PrEP, che rimane un valido strumento di prevenzione, ma indica che è importante non sottovalutare situazioni particolari quali il rischio associato all’esposizione ad alte quantità del virus e la possibile presenza di un’infezione recente non ancora diagnosticata.

Il “paziente inglese” risulta ancora “senza virus” dopo tre anni di sospensione delle cure
Ancora non si evidenzia, a distanza di tre anni, la presenza di HIV nel sangue e nei tessuti dell’uomo inglese che, nel 2016 fu sottoposto a trapianto di midollo da un donatore le cui cellule portavano una mutazione del recettore virale CCR5 in grado di determinare la resistenza naturale all’infezione. Da quando la persona ha interrotto il trattamento antivirale (2017) non è stato più possibile rintracciare l’HIV nel sangue e in altri tessuti, probabilmente perché eventuali copie residue del virus non hanno più potuto replicare in cellule “naturalmente” resistenti.  Prima di parlare di “cura definitiva “ sarà necessario attendere ulteriori conferme nei prossimi anni.

Prospettive per il trattamento con farmaci a lento rilascio
Un trattamento per via intramuscolare con i farmaci cabotegravir e rilpivirina a rilascio lento è risultato efficace (oltre 93% dei casi con soppressione virale a 48 mesi) quando somministrato ad intervalli di uno o due mesi. Tra le persone trattate a mesi alterni è stata comunque evidenziata una probabilità lievemente superiore di sviluppare resistenza farmacologica, indicando che una più ampia sperimentazione sia richiesta per tale tipologia di trattamento il quale, offrirebbe indubbi vantaggi per la gestione a lungo termine della terapia antiretrovirale.
È, inoltre, in corso uno studio di fase Ib per valutare l’attività antivirale del farmaco GS -6207 (inibitore del capside) somministrato per via sottocutanea a distanza di 10 giorni. I primi risultati sono incoraggianti ma, bisognerà attendere la fine della sperimentazione.

Efficacia e sicurezza dei trattamenti in gravidanza
Il trattamento con i farmaci dolutegravir, TAF e emtricitabina risulta ben tollerato nelle donne in gravidanza non determinando un maggiore rischio di parto pre-termine, ridotto sviluppo fetale e aborti spontanei. Tale evidenza risulta da uno studio (IMPAACT 2010), condotto su oltre 600 donne HIV-positive in gravidanza o in allattamento, e che mostrato un’efficace azione antiretrovirale e l’estremamente bassa probabilità di complicazioni a carico delle donne e dei bambini.
Due diversi studi effettuati in Bostwana, Sud Africa ed Uganda hanno inoltre dimostrato che le combinazioni terapeutiche contenenti il farmaco dolutegravir risultavano determinare in donne HIV-positive in corso di gravidanza un maggiore incremento ponderale post-partum rispetto alle combinazioni che includevano il farmaco efavirenz.
È interessante il caso del bambino nato negli Stati Uniti da madre HIV-positiva non in trattamento che ha iniziato la terapia appena dopo la nascita. Data l’evidenza di presenza del virus dopo due settimane, il bambino ha proseguito il trattamento sino all’età di 13 mesi, quando venne sospeso. Per i tre anni successivi il bambino non ha avuto problemi di salute, la viremia è risultata costantemente assente e gli anti-HIV si sono abbassati sino a negativizzarsi. Probabilmente la terapia precoce ha prevenuto l’insediamento del virus nell’organismo, ma occorrerà monitorare la situazione virologica nel tempo per escludere definitivamente la presenza dell’HIV.
Infine, due studi condotti in Sudafrica hanno confermato che il farmaco abacavir, incluso nelle combinazioni terapeutiche, risulti ben tollerato nei neonati e nei bambini al di sotto dei 3 mesi, avvalorando le raccomandazioni specifiche presenti nelle Linee Guida del WHO.

Complicanze metaboliche della terapia contro l’HIV
Secondo diversi studi (ADVANCE,  D:A:D ), l’aumento di peso che si riscontra in definiti gruppi di persone in seguito a trattamento a lungo termine con i farmaci dolutegravir, TAF o TDF, ed emtricitabina può comportare un maggiore rischio di comparsa di diabete. Considerato che questa malattia può determinare patologie cardiovascolari, oculari, neurologiche e della funzione renale, è essenziale accompagnare la terapia antiretrovirale con adeguate misure di controllo dell’alimentazione, verificando regolarmente lo stato dei principali marcatori del metabolismo dei carboidrati e dei grassi.

Qualità di vita a lungo termine delle persone HIV-positive
Le persone con HIV hanno un’aspettativa di vita in continua crescita ma, una maggiore probabilità di sviluppare patologie in un’età più precoce rispetto alle persone HIV-negative. Uno studio condotto su 39.000 persone HIV-positive e circa 390.000 HIV-negative dagli stati americani della California, Virginia, Maryland e Columbia District, appaiate per età, sesso e specificità etnica, ha mostrato che dal 2000 al 2016 l’aspettativa di vita per le persone con HIV è cresciuta progressivamente negli anni, riducendo sostanzialmente il gap dovuto all’infezione. Complessivamente, le persone con HIV  tendono comunque a sviluppare con un anticipo medio di circa 16 anni patologie al fegato, ai reni e ai polmoni. Questo dato, che indica la necessità per queste persone di adeguati controlli da effettuare in maniera regolare nel tempo, potrebbe comunque riflettere una maggiore accuratezza diagnostica associata al fatto di essere portatori di una patologia che richiede un più alto accesso alle strutture sanitarie.

Prospettive per vaccinazione basata sullo sviluppo di anticorpi neutralizzanti l’HIV
È in via di completamento la fase I della sperimentazione di un vaccino che induce la produzione di un anticorpo HIV-neutralizzante ad ampio spettro. Nello studio, otto persone HIV-positive  hanno già ricevuto più dosi di un vettore virale AAV-8 contenente la sequenza dell’anticorpo neutralizzante VCRC07, già risultato efficace nel contrasto dell’infezione virale nel modello animale. Le persone risultano aver tollerato il composto vaccinale e sono in grado di produrre autonomamente l’anticorpo. Sarà necessario aspettare la prosecuzione dello studio per la verifica dell’efficacia della sperimentazione vaccinale.
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